反社会的勢力ではないことの表明及び確約書

私（法人の場合を含みます。以下同じ。）は、以下のとおり表明及び確約いたします。

• １．自己及び自己の役員等が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらの者を「暴力団員等」といいます。）に該当しないこと、及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
• (1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
• (2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
• (3) 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
• (4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
• (5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること

• ２．自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
• (1) 暴力的な要求行為
• (2) 法的な責任を超えた不当な要求行為
• (3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
• (4) 風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて貴社の信用を毀損し、又は貴社の業務を妨害する行為
• (5) その他前各号に準ずる行為

• ３．貴社は、私が前各項の確約に反し、又は反していると合理的に疑われる場合、催告その他何らの手続きを要することなく、直ちに私との取引の全部もしくは一部を停止し、又は私との契約の全部もしくは一部を解約することができるものとします。なお、貴社は、かかる合理的な疑いの内容及び根拠に関し、私に対して何ら説明し又は開示する義務を負わないものとし、取引の停止又は契約の解約に起因し又は関連して私に損害等が生じた場合であっても、貴社が何ら責任を負うものではないことを確認いたします。

• ４．私が第１項又は第２項の確約に反したことにより貴社が損害を被った場合、私はその損害を賠償する義務を負うことを確約いたします。

以上